Asides

Erika Rosas-Gonzalez ¹, Vanessa Fuchs-Tarlovsky²

 Escuela superior de medicina, IPN. Servicio de nutrición clínica, Hospital General de México

Introducción

El envejecimiento trae consigo un deterioro en las funciones, dentro de ellas, la cognitiva. Dicho deterioro puede observarse en pacientes ancianos con demencia, pero también en quienes no la tienen por el solo proceso de envejecimiento.(1)

El β–hidroxi β metilbutirato (HMB) es un derivado de la leucina cuyo metabolismo ha sido ampliamente estudiado en las últimas dos décadas (2,3). Su suplementación ha mostrado beneficios en diversas situaciones clínicas de pacientes sanos y con algún tipo de enfermedad, así como en modelos animales, en especial en lo que se refiere a la resistencia a la insulina, cicatrización, reducción de la masa grasa y muscular. (4–7)

Se ha reportado recientemente la relación de la suplementación con HMB y el envejecimiento debido a su naturaleza química y su paso a través de la barrera hematoencefalica.(8)

Metabolismo

Únicamente una pequeña porción del HMB es producido endógenamente mediante el metabolismo de la leucina, alrededor de 0.4g/día. Este proceso se lleva a cabo mediante la oxidación de la leucina, por medio de una transaminación a cetoisocaproato el cual es metabolizado por la coenzima A por la isovaleril coenzima y entra al ciclo del ácido cítrico. Solo el 5% de cetoisocaproato se convierte en HMB por medio de la enzima  α-cetoisocaproato deshidrogenasa y, finalmente se convierte en colesterol.(9,10)

Sus vías metabólicas permiten el aumento de la síntesis proteica miofibrilar por medio de la vía mTOR, aunque un estudio reciente evidencia su influencia aguda en el cortisol sin embargo no en la síntesis proteica miofibrilar.(11) También evita la degradación muscular por la inhibición de la vía ubiquitin-proteosoma. Tiene relación con la disminución de respuesta inflamatoria.(12)

Seguridad en uso

La farmacocinética del HMB ha mostrado que tiene una vida media plasmática de 2.5 horas y regresa a los niveles basales luego de 9 horas de la ingestión, además de que hasta el 85% del HMB es retenido en el organismo para su metabolismo.(13)

La dosis recomendada de HMB es de 1.5- 3g/día. Con una dosis optima de 3g/ día en estudios relacionados a la función muscular.(14) Dosis de hasta 6g/ día durante un mes no ha mostrado daño en pacientes con deterioro de la función renal. (15)

En el paciente anciano al igual que en el joven se ha comprobado que una dosis de 3 g/día es segura para utilizarse.(16)

La función cognitiva en modelos animales

En los últimos años se ha explorado  el efecto de la suplementación con HMB en la función cognitiva en modelos animales. A pesar de los escasos estudios con referencia a este posible efecto benéfico, se ha observado, únicamente en animales de experimentación que la suplementación crónica con HMB durante 31 semanas  reduce la perdida dendrítica en la corteza prefrontal y la retracción de las neuronas.(17) Otros estudios han evidenciado que el inicio de la suplementación en la edad adulta puede prevenir la perdida de la función cognitiva por envejecimiento.(18)

Asimismo, esta suplementación a largo plazo mejora la memoria de trabajo y flexibilidad neuronal, con predominio en ratas masculinas. (19) Aunado a esto, facilita el aprendizaje y disminuye el deterioro de las neuronas.(20)

Sin embargo, de manera aguda o a corto plazo, no existe evidencia de que la suplementación mejore la neurogénesis o función cognitiva, esto se llevó a cabo en un lapso de 5.5 semanas.(21)

Es importante resaltar que se ha visto que los niveles de HMB son inferiores conforme avanza la edad, por lo que existe una asociación entre la conversión de leucina del HMB en la población adulta mayor y esto pudiera estar afectando la función cognitiva.(22)

Conclusión

La escasa evidencia no permite comprobar la aplicabilidad del efecto del HMB sobre la función cognitiva en humanos, sin embargo, los modelos animales podrían ser una pauta para explorar esta área además de la ya conocida aplicación de la suplementación en la función muscular. Su seguridad mientras se ingiera por vía oral permite alcanzar una dosis adecuada y bien tolerada que de manera crónica podría ser estudiada en su posible efecto sobre la conservación de la función cognitiva en adultos mayores.

Referencias

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2. Engelen MPKJ, Deutz NEP. Is β-hydroxy β-methylbutyrate an effective anabolic agent to improve outcome in older diseased populations? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. febrero de 2018;1.
3. Holeček M. Beta‐hydroxy‐beta‐methylbutyrate supplementation and skeletal muscle in healthy and muscle‐wasting conditions. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2017;8(4):529-41.
4. Yonamine CY, Teixeira SS, Campello RS, Gerlinger-Romero F, Rodrigues CF, Guimarães-Ferreira L, et al. Beta hydroxy beta methylbutyrate supplementation impairs peripheral insulin sensitivity in healthy sedentary Wistar rats. Acta Physiol (Oxf). septiembre de 2014;212(1):62-74.
5. Jones MS, Rivera M, Puccinelli CL, Wang MY, Williams SJ, Barber AE. Targeted amino acid supplementation in diabetic foot wounds: pilot data and a review of the literature. Surg Infect (Larchmt). diciembre de 2014;15(6):708-12.
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8. Santos-Fandila A, Zafra-Gómez A, Barranco A, Navalón A, Rueda R, Ramírez M. Quantitative determination of β-hydroxymethylbutyrate and leucine in culture media and microdialysates from rat brain by UHPLC-tandem mass spectrometry. Anal Bioanal Chem. mayo de 2014;406(12):2863-72.
9. Van Koevering M, Nissen S. Oxidation of leucine and alpha-ketoisocaproate to beta-hydroxy-beta-methylbutyrate in vivo. Am J Physiol. enero de 1992;262(1 Pt 1):E27-31.
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11. Tinsley GM, Givan AH, Graybeal AJ, Villarreal MI, Cross AG. β-Hydroxy β-methylbutyrate free acid alters cortisol responses, but not myofibrillar proteolysis, during a 24-h fast. Br J Nutr. marzo de 2018;119(5):517-26.
12. Fitschen PJ, Biruete A, Jeong J, Wilund KR. Efficacy of beta-hydroxy-beta-methylbutyrate supplementation in maintenance hemodialysis patients. Hemodial Int. 2017;21(1):107-16.
13. Vukovich MD, Slater G, Macchi MB, Turner MJ, Fallon K, Boston T, et al. Beta-hydroxy-beta-methylbutyrate (HMB) kinetics and the influence of glucose ingestion in humans. J Nutr Biochem. noviembre de 2001;12(11):631-9.
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16. Nissen S, Sharp RL, Panton L, Vukovich M, Trappe S, Fuller JC. beta-hydroxy-beta-methylbutyrate (HMB) supplementation in humans is safe and may decrease cardiovascular risk factors. J Nutr. agosto de 2000;130(8):1937-45.
17. Kougias DG, Nolan SO, Koss WA, Kim T, Hankosky ER, Gulley JM, et al. Beta-hydroxy-beta-methylbutyrate ameliorates aging effects in the dendritic tree of pyramidal neurons in the medial prefrontal cortex of both male and female rats. Neurobiol Aging. abril de 2016;40:78-85.
18. Munroe M, Mahmassani ZS, Dvoretskiy S, Reid JJ, Miller BF, Hamilton K, et al. Cognitive function is preserved in aged mice following long-term β-hydroxy β-methylbutyrate supplementation. Nutr Neurosci. 19 de junio de 2018;1-13.
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20. Hankosky ER, Sherrill LK, Ruvola LA, Haake RM, Kim T, Hammerslag LR, et al. Effects of β-hydroxy-β-methyl butyrate on working memory and cognitive flexibility in an animal model of aging. Nutr Neurosci. septiembre de 2017;20(7):379-87.
21. Munroe M, Pincu Y, Merritt J, Cobert A, Brander R, Jensen T, et al. Impact of β-hydroxy β-methylbutyrate (HMB) on age-related functional deficits in mice. Exp Gerontol. 2017;87(Pt A):57-66.
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Zermeño Ugalde Pablo

Universidad Autónoma de San Luis Potosí

pablo.zermeno@uaslp.mx

Resumen 

La nutrición Enteral (NE) es una técnica de soporte nutricional en donde la entrega de nutrimentos se realiza a través de una sonda en el tracto digestivo. Los sistemas abiertos también validan la preocupación de que los sistemas de administración enteral usados durante más de 24 horas en pacientes hospitalizados dan como resultado niveles inaceptablemente altos de bacterias. El uso de sistemas cerrados ha sido demostrado ser seguro de 24-48hrs.

El acceso enteral abarca accesos a corto plazo (alimentación nasogastica, orogastrica, nasoyeyunal) o a largo plazo (percutáneos incluyendo gastrostomía, yeyunostomía).

Las formulas son definidas como un alimento el cual es formulado para ser consumido o administrado enteral  para un manejo dietético específico para una enfermedad o condición.

Abstract

 Enteral nutrition (EN) is a nutritional support technique in which the delivery of nutrients is carried out through a feeding tube in the digestive tract. The open systems also validate the concern that enteral administration systems used for more than 24 hours in hospitalized patients result in unacceptably high levels of bacteria. The use of closed systems has been shown to be safe for 24-48hrs.

Enteral access includes short-term access (nasogastic, orogastric, nasojejunal) or long-term (percutaneous access including gastrostomy, jejunostomy).

The formulas are defined as a food which is formulated to be consumed or administered enterally for a specific dietary management for a disease or condition.

Palabras clave: Nutrición enteral, Accesos enterales, Formulas nutricionales.

La nutrición Enteral (NE) es una técnica de soporte nutricional en donde la entrega de nutrimentos se realiza a través de una sonda en el tracto digestivo. La principal Indicación para la NE es un tracto digestivo funcional con suficiente longitud y capacidad absortiva y con incapacidad de obtener los nutrientes por medio de la vía oral. (1)

Parisian, D. F. K. K. (2011). Enteral and Parenteral Nutrition. Retrieved from American college of gastroenterology website: https://gi.org/topics/enteral-and-parenteral-nutrition/

Historia

La primera fórmula enteral comercializada estuvo disponible desde 1940. El número se han incrementado para incluir formulas comunes estandarizadas y mezclas de fórmulas, para enfermedades específicas, como componentes modulares, en diferentes formas de presentación (polvo, líquida, etc).(1) Antes de que se comercializaran las fórmulas de NE los alimentos licuados eran preparados en los hospitales para crear mezclas liquidas, para ser administradas mediante la sonda de alimentación. El riesgo de contaminación microbiana y el trabajo de la mano de obra llevo al desarrollo de fórmulas preparadas comerciales.(2).

Preparación

La contaminación de las formulas (liquidas o en polvo) con la posterior colonización del paciente o la infección es también una preocupación durante la preparación en un entorno de atención médico. La esterilidad de los productos de NE líquidos, así como las bolsas estériles y sets de administración es interrumpida por cualquier manipulación, aumentando así el riesgo de contaminación. (1)

Tiempo de Colgado          

La Food and Drug Administration (FDA) ha recomendado que las formulas enterales reconstituidas preparadas de mezclas en polvo no deben de ser colgadas por más de 4 horas, así como a las que se les han agregado módulos. Cuando estén disponibles las fórmulas líquidas, deben reemplazar los productos en polvo por cuestiones de esterilidad.

Estudios que usan sistemas abiertos también validan la preocupación de que los sistemas de administración enteral usados durante más de 24 horas en pacientes hospitalizados dan como resultado niveles inaceptablemente altos de bacterias. El uso de sistemas cerrados ha sido demostrado ser seguro de 24-48hrs. Además, las formulas reconstituidas deben de ser refrigeradas si no se utilizan inmediatamente.(1)

Estabilidad de la Formula

La estabilidad de cada componente de una fórmula de NE es importante para mantener la integridad del producto y el estado de nutrición del paciente. Las condiciones de almacenamiento (temperatura, luz y exposición al oxigeno) así como la composición en la bolsa pueden influenciar la estabilidad.

Sitio de entrega

La vía de administración identifica la alimentación en el estómago o el intestino delgado, mientras que el acceso enteral abarca accesos a corto plazo (alimentación nasogastica, orogastrica, nasoyeyunal) o percutáneos (largo plazo) incluyendo gastrostomía, yeyunostomia y sondas de gastroyeyunostomias.

Métodos de Administración y ritmo

El método de administración identifica si la NE debe de administrarse mediante bombas de infusión, gravedad o en bolo.  La infusión enlista el tiempo de infusión y la velocidad o volumen inicial que se debe infundir. También debe de incluir el avance de la velocidad/volumen dentro del volumen total a ser infundido dentro de un periodo de 24 horas. (3)

Selección de los Accesos Enterales

Requiere de evaluación de las enfermedades de los pacientes, Anatomía Gastrointestinal (tomando en cuenta cirugías pasadas), motilidad y función gástrica intestinal y el tiempo de duración de la terapia. En general los accesos gástricos son apropiados para pacientes que no presenten retraso en el vaciamiento gástrico, obstrucción o fistula. La alimentación mediante el intestino es más apropiada para pacientes con obstrucción gástrica, gastroparesis severa, y aquellos que presenten reflujo y aspiración de contenidos gástricos.(3)

Accesos a corto plazo. Los accesos insertados por las vías nasales y orales son utilizados para corto plazo (<4 – 6 semanas) en pacientes hospitalizados.(3)

Acceso a largo plazo. Para la NE >4 semanas, los accesos permanentes incluyen gastrostomía, yeyunostomia y sondas de gastroyeyunostomía.(4).

Contraindicaciones

Sistémicas. La condición general del paciente impide la colocación de la sonda de nutrición.

Mecánicas. Condiciones específicas locales como la hepatomegalia o cirugía previa impide la colocación segura del acceso enteral.

Las contraindicaciones absolutas. incluyen obstrucciones mecánicas del tracto gastrointestinal, peritonitis activa, coagulopatia incorregible o isquemia intestinal.

Contraindicaciones relativas. Lesiones traumáticas de la región de la cabeza, cara y cuello, cirugía transesfenoidal que pueda impedir la colocación nasal, sangrado gastrointestinal reciente, inestabilidad hemodinámica, ascitis, compromiso respiratorio y ciertas alteraciones anatómicas.

Evaluación para colocación de sonda

Es esencial para prevenir lesiones relacionadas con la colocación. Estas pueden incluir la identificación de pacientes con alto riesgo de desplazamiento de pulmonar, reconocer las contraindicaciones al paso nasal de las sondas, incluyendo historia reciente de cirugía transfenoidal o fractura craneal basilar; Evaluación del riesgo de sangrado, incluyendo valores de coagulación, Hemorragia reciente de varices esofágicas; tiempo desde la ligadura de la varice, etc. La presencia de factores anatómicos que pueden conducir a la perforación también puede ser parte de la evaluación: Hernia hiatal o divertículo de Zenker y cirugía bariatica previa.(3)

Complicaciones: Los riesgos asociados con la colocación de todos los pacientes incluyen perforación esofágica, obstrucción del drenaje de los senos paranasales, resultando en un incremento de la incidencia de sinusitis, y colocación dentro del árbol broncopulmonar.(5)

Formulas Nutricionales

Una de las principales decisiones cuando evaluamos e iniciamos la NE es identificar la formula apropiada que alcanzara las necesidades del paciente. Las formulas son definidas como un alimento el cual es formulado para ser consumido o administrado enteralmente para un manejo dietético específico para una enfermedad o condición. Varían con respecto a la composición de macronutrientes y micronutrientes, concentración, contenido de fibra, así como la adición de sustancias activas farmacológicas como arginina, glutaminas, Omega 3.(2)

Las fórmulas de NE son clasificadas generalmente en fórmulas poliméricas estándar,semielementales/ elementales y en módulos.

Formulas Licuadas (Artesanales)

Las formulas licuadas son el uso de alimentos y líquidos mezclados, dados mediante la sonda de alimentación. Este tipo de fórmulas enterales se han llamado dieta licuada, formula licuada o Formula licuada artesanal. La práctica de incorporar Formulas Artesanales en la alimentación puede ser una combinación de una formula comercial y el puré de bebes o las comidas artesanales licuadas suplementadas por una alimentación nocturna mediante una formula comercial.(5)

Formulas para Enfermedades específicas

Diseñadas para una amplia variedad de escenarios clínicos. Algunas están destinadas a pacientes con patologías específicas como Diabetes/Intolerancia a la Glucosa,  Enfermedad Renal, Enfermedad Hepática, pulmonar, Formulas Inmunomoduladoras, etc. (6) Otras se comercializan para enfermedades hipermetabolicas y estados inflamatorios (paciente crítico, etc).

1. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr [Internet]. 2009;33(2):122–67.
2. Escuro AA, Hummell AC. Enteral Formulas in Nutrition Support Practice : Is There a Better Choice for Your Patient ? Fiber-Containing Formulas. Nutr Clin Pract. 2016;31(6):709–22.
3. Boullata JI, Long Carrera A, Harvey L. ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy. J Parenter Enter Nutr. 2017; 41 (1): 15-103
4. Kozeniecki M, Fritzshall R. Enteral Nutrition for Adults in the Hospital Setting. Nutr Clin Pract . 2015; 30(5): 634-51
5. Parrish C. Blenderized Tube Feeding: Suggested Guidelines to Clinicians. Pract Gastroenterol. 2014;136(December):58–66.
6. Brown B, Roehl K, Betz M. Enteral Nutrition Formula Selection: Current Evidence and Implications for Practice. Nutr Clin Pract. 2014;30(1):72–85.